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| 申请会员类别 | □普通会员 □理事 □常务理事 | ||||
| 基本信息 | 姓 名 | 性 别 |
本人近照 （一寸） |
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| 民 族 | 出生日期 | ||||
| 学 历 | QQ号码 | ||||
| 固定电话 | 手 机 | ||||
| 传真电话 | 电子信箱 | ||||
| 通讯地址 | 邮政编码 | ||||
| 所在单位 | 职 务 | ||||
| 主要业务范围、品种 | 重点销售区域 | ||||
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个人荣誉 及成就 |
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本人 意 见 |
个人意见： 申请人签字(盖章): 年 月 日 |
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| 协会审批 |
审批意见： （盖 章） 年 月 日 |
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